Trabalho de Pasquale Caponnetto, Saul Shiffman, Graziella Chiara Prezzavento, Riccardo Polosa
Artigo original: https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-025-22824-y
Resumo da conclusão:
O estudo validou a versão italiana da Escala de Experiência de Sintomas Respiratórios (IT-RSES) e demonstrou que ex-fumantes, usuários de cigarros eletrônicos e usuários de produtos de tabaco aquecido apresentam menos sintomas respiratórios do que fumantes ativos. Esses resultados sugerem que a substituição do cigarro tradicional por alternativas sem combustão pode reduzir significativamente os sintomas respiratórios, apoiando estratégias de redução de danos do tabagismo.
Conteúdo
Abstrato
Contexto
O tabagismo causa sintomas respiratórios, e pesquisas sugerem que esses sintomas melhoram com a cessação ou substituição por produtos de nicotina menos nocivos. A Escala de Experiência de Sintomas Respiratórios (RSES) foi desenvolvida e validada para avaliar esses sintomas online em uma amostra americana de língua inglesa. Este estudo teve como objetivo desenvolver e validar uma versão italiana, a IT-RSES, administrada por entrevista telefônica, e, além disso, utilizá-la para avaliar sintomas em fumantes que migraram para cigarros eletrônicos ou produtos de tabaco aquecido (HTPs).
Métodos
Após a tradução para o italiano, a IT-RSES foi administrada por entrevista telefônica a 750 participantes italianos de 5 grupos (150 cada: nunca fumantes, ex-fumantes sem uso de produtos alternativos, usuários de HTPs, usuários de cigarros eletrônicos e fumantes ativos). As análises psicométricas avaliaram a estrutura fatorial, confiabilidade e validade convergente da escala. As comparações entre os grupos consideraram idade e tempo de tabagismo.
Resultados
As análises fatoriais confirmaram a unidimensionalidade da IT-RSES (um fator explicando 74,2% da variância; todas as cargas fatoriais > 0,80). A confiabilidade interna foi alta (alfa de Cronbach = 0,91). As pontuações da IT-RSES correlacionaram-se significativamente com os anos de tabagismo (r = 0,51, p < 0,0001) e foram maiores em indivíduos com condições respiratórias (2,02 vs. 1,36; erro padrão = 0,05). A validade discriminante foi demonstrada por pontuações mais altas em fumantes comparados a nunca fumantes, mesmo sem diagnóstico respiratório. Após ajuste para tempo de tabagismo, ex-fumantes, usuários de HTPs e de cigarros eletrônicos apresentaram pontuações mais baixas que fumantes ativos (1,63 vs. 2,16; erro padrão = 0,06), sem diferenças significativas entre si.
Conclusão
Os resultados sustentam a confiabilidade e validade da IT-RSES, sugerindo sua utilidade na avaliação de sintomas respiratórios em fumantes e ex-fumantes que usam HTPs ou cigarros eletrônicos. As pontuações desses grupos foram semelhantes às de ex-fumantes sem uso de produtos e inferiores às de fumantes ativos, sugerindo que os produtos sem combustão não agravam materialmente os sintomas respiratórios.
Palavras-chave: Validação de escala, Sintomas respiratórios, Tabagismo, Italiano, IT-RSES
Introdução
A exposição prolongada às substâncias químicas da fumaça do cigarro, que são inaladas e se acumulam nos pulmões, leva à redução da depuração mucociliar, dano oxidativo e inflamação das vias aéreas. Essa inflamação persistente e o remodelamento subsequente das vias aéreas podem resultar em doenças respiratórias crônicas, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). No entanto, é importante observar que fumantes frequentemente apresentam sintomas respiratórios como tosse, chiado e produção de escarro, mesmo que ainda não cumpram os critérios diagnósticos formais para DPOC ou qualquer outra doença respiratória.
Um método para medir esses sintomas seria útil, pois poderia ser usado para acompanhar sua recuperação quando os fumantes param de fumar e para avaliar o impacto da mudança para produtos alternativos, como cigarros eletrônicos ou produtos de tabaco aquecido (HTPs), que são inalados, mas não emitem substâncias tóxicas produzidas pela combustão. Os questionários existentes, desenvolvidos para avaliar sintomas clínicos em pacientes com DPOC, são pouco adequados, pois foram calibrados para refletir sintomas mais graves que não são típicos de fumantes sem DPOC.
A necessidade de uma escala apropriada para avaliar sintomas em fumantes e ex-fumantes é reforçada pela crescente demanda por métodos de avaliar os efeitos de produtos de nicotina sem combustão, como os cigarros eletrônicos (ENDS) e os HTPs. Embora esses produtos sejam inalados, seu aerossol não contém produtos da combustão e estudos com biomarcadores demonstram que eles reduzem a exposição a várias toxinas em comparação com o cigarro tradicional. Portanto, é fundamental avaliar seu impacto sobre os sintomas respiratórios, pois pode levar anos ou décadas até que efeitos sobre doenças pulmonares ou mortalidade sejam detectados em dados epidemiológicos.
Evidências atuais sugerem que os sintomas respiratórios de fumantes diminuem quando eles mudam para ENDS ou HTPs. Um estudo demonstrou melhorias na função pulmonar após a mudança para HTPs. Em contraste, um estudo recente entre não-fumantes usuários de ENDS indicou aumento nos sintomas respiratórios, sugerindo possíveis efeitos adversos.
A RSES foi desenvolvida para suprir essa lacuna e validada inicialmente nos EUA. O objetivo deste estudo foi desenvolver e validar uma versão em italiano (IT-RSES), administrada por telefone, além de utilizá-la para avaliar sintomas respiratórios em fumantes que mudaram para produtos de nicotina sem combustão.
Métodos
Objetivo, desenho e cenário do estudo
O objetivo deste estudo foi validar uma versão em italiano da Escala de Experiência de Sintomas Respiratórios (IT-RSES) para uso em populações que falam italiano. O estudo foi concebido como uma validação psicométrica para avaliar a confiabilidade, validade e unidimensionalidade da escala. Adicionalmente, visou usar a IT-RSES para comparar sintomas respiratórios entre fumantes, ex-fumantes e usuários de produtos alternativos de nicotina (HTPs e cigarros eletrônicos), em comparação com nunca fumantes.
Participantes
Buscando uma amostra diversificada em relação ao uso de tabaco e produtos de nicotina, os participantes foram recrutados entre janeiro e dezembro de 2023 a partir de registros médicos do Centro de Prevenção e Tratamento do Tabagismo do Hospital Policlinico em Catânia, em colaboração com o centro de pesquisa CoEHAR da Universidade de Catânia.
Os participantes foram contatados por telefone após triagem, com protocolos padronizados rigorosos. Foram usados métodos diversos, incluindo redes sociais e grupos universitários, para garantir diversidade e representatividade. Estabeleceu-se uma cota de 150 participantes por grupo:
- Nunca fumantes
- Fumantes ativos
- Ex-fumantes que não usam nenhum produto inalado
- Ex-fumantes que migraram para cigarros eletrônicos (usuários de ENDS)
- Ex-fumantes que migraram para produtos de tabaco aquecido (usuários de HTPs)
Critérios de inclusão: idade entre 18 e 75 anos, residência na Itália, fluência em italiano, acesso telefônico. Foram excluídos indivíduos com laços com a indústria do tabaco, em litígios com empresas do setor ou que participaram recentemente de pesquisas de marketing relacionadas.
Instrumento
A RSES original foi traduzida para o italiano conforme diretrizes internacionais para tradução e adaptação cultural. A tradução foi realizada por equipe bilíngue, retraduzida para o inglês por intérprete independente e revisada. Foi pré-testada com 10 italianos, que confirmaram total compreensão dos itens e opções de resposta.
Participantes relataram dados demográficos e tempo de tabagismo (em anos). Aqueles com saúde “não boa” foram questionados sobre condições respiratórias como DPOC, câncer de pulmão, asma e alergias.
Procedimentos
Os participantes receberam explicações sobre os objetivos do estudo e consentiram formalmente, conforme as normas éticas da Declaração de Helsinque. O comitê de ética da Universidade de Catânia aprovou o estudo em 3 de janeiro de 2023.
Entrevista telefônica
A escala IT-RSES foi aplicada via telefone entre janeiro e dezembro de 2023. O entrevistador explicou a escala e reforçou as instruções a cada item, repetindo todas as opções de resposta a cada pergunta. Em caso de dúvidas, o item era relido.
Análise
A primeira etapa de análise focou em avaliar as propriedades psicométricas da IT-RSES. Foi realizada uma análise fatorial exploratória para verificar a unidimensionalidade da escala. A confiabilidade interna foi avaliada usando o alfa de Cronbach. As pontuações da IT-RSES foram calculadas como a média das respostas aos cinco itens.
Várias análises foram conduzidas para testar a validade da escala. Modelos de regressão compararam as pontuações da IT-RSES entre indivíduos com e sem diagnósticos respiratórios. Como os grupos de uso de tabaco diferiam em idade — e a função pulmonar decai com a idade — os modelos ajustaram para essa variável. Entre os participantes com histórico de tabagismo, também foram analisadas as correlações entre as pontuações e o tempo de tabagismo.
Modelos ajustados por idade compararam as pontuações entre fumantes e nunca fumantes, inclusive entre os que não apresentavam diagnóstico respiratório. Comparações adicionais foram feitas entre usuários de HTPs, usuários de ENDS, e os demais grupos, ajustando tanto para idade quanto para tempo de tabagismo, usando o teste de diferença honestamente significativa de Tukey (THSD), com nível de significância de 0,05.
Resultados
Características da amostra
Participaram 750 adultos (150 em cada grupo de uso de tabaco). A amostra era majoritariamente branca, com equilíbrio entre os sexos e média de idade de aproximadamente 35 anos (variando de 25 nos nunca fumantes a 40 nos usuários de ENDS e ex-fumantes). Entre os fumantes atuais e ex-fumantes, o tempo médio de tabagismo foi de 17 anos.
Análises psicométricas
A análise fatorial exploratória revelou um fator dominante com autovalor de 3,71, explicando 74,2% da variância total. Todas as cargas fatoriais foram superiores a 0,80, confirmando a unidimensionalidade. O alfa de Cronbach foi de 0,91, indicando alta confiabilidade interna.
Validade
A IT-RSES demonstrou validade discriminante: os participantes que relataram “saúde não boa” tiveram pontuações significativamente mais altas (2,46 vs. 1,47; p < 0,0001). Indivíduos com diagnóstico respiratório também pontuaram mais alto (2,75 vs. 1,58; p < 0,0001).
As pontuações da IT-RSES também se correlacionaram positivamente com a idade (r = 0,51) e com o número de anos de tabagismo (r = 0,61), mesmo ajustando para o status de tabagismo atual. A relação foi linear.
Em comparação entre fumantes e nunca fumantes (ajustando por idade), os fumantes pontuaram significativamente mais alto (2,17 vs. 1,49). Mesmo entre aqueles sem condições respiratórias, a diferença persistiu (2,02 vs. 1,36).
Ex-fumantes também apresentaram pontuações menores que fumantes (1,63 vs. 2,16), ajustado por tempo de tabagismo.
Sintomas respiratórios entre usuários de HTP e ENDS
Ambos os grupos apresentaram pontuações significativamente menores que os fumantes, e não diferiram significativamente dos nunca fumantes. Ex-fumantes, usuários de HTP e de ENDS mostraram pontuações similares entre si e inferiores às dos fumantes ativos.
Discussão
A avaliação dos sintomas respiratórios em fumantes e ex-fumantes é relevante para a prática clínica e para pesquisas. Entretanto, há escassez de ferramentas específicas, especialmente em outros idiomas além do inglês. A IT-RSES surge como uma ferramenta útil para capturar sintomas mesmo em níveis subclínicos.
Ferramentas como a IT-RSES ajudam a detectar mudanças precoces nos sintomas respiratórios antes que se tornem doenças diagnosticáveis. Isso pode melhorar intervenções, decisões clínicas e orientar políticas públicas sobre produtos alternativos ao cigarro convencional.
Comparação com outras escalas de sintomas respiratórios
A RSES apresenta semelhanças e diferenças importantes em relação a outras escalas validadas. Um ponto de comparação é o índice de sintomas respiratórios funcionalmente significativos do estudo PATH (Population Assessment of Tobacco and Health), validado em uma amostra nacional dos EUA.
Enquanto o PATH foca em sintomas limitantes (ex: falta de ar durante atividades), a RSES avalia frequência de sintomas mais sutis, sensíveis a mudanças no comportamento do usuário. Isso a torna útil para capturar experiências respiratórias mesmo em indivíduos sem doença diagnosticada.
Outra vantagem da RSES é sua capacidade de avaliar diferentes perfis de usuários — fumantes, ex-fumantes, usuários de HTP e ENDS. Estudos como Tanski et al. (2022) mostraram que o risco de sintomas respiratórios aumenta com o uso de cigarros, mas não com ENDS em jovens, reforçando a utilidade da RSES em avaliações diferenciadas.
Nossos achados na população italiana são consistentes com o estudo de Shiffman nos EUA, indicando menos sintomas entre ex-fumantes e usuários de ENDS do que entre fumantes ativos. Isso sugere consistência entre culturas e populações distintas.
A versão italiana da RSES
A IT-RSES preenche uma lacuna importante. Mostrou-se unidimensional, confiável e válida. A escala distinguiu fumantes de nunca fumantes, mesmo entre os que não tinham diagnóstico respiratório. Ex-fumantes também apresentaram sintomas menores, indicando que a escala detecta melhorias após cessação.
A IT-RSES também detectou sintomas mais baixos em usuários de ENDS e HTPs em comparação com fumantes ativos, sugerindo possível redução de danos. Estudos adicionais são necessários para confirmar esses achados.
Conclusão
A IT-RSES é uma ferramenta confiável e válida para avaliação de sintomas respiratórios em fumantes, incluindo aqueles que não têm diagnóstico formal de doença. O estudo demonstrou que fumantes que mudaram totalmente para ENDS ou HTPs apresentaram níveis de sintomas comparáveis aos de ex-fumantes e nunca fumantes — e inferiores aos dos fumantes ativos.
Isso fortalece a evidência do potencial de redução de danos desses produtos. O grupo de pesquisa planeja estudos prospectivos para validar se as pontuações da IT-RSES predizem desfechos respiratórios futuros.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Center of Excellence for the Acceleration of Harm Reduction (CoEHAR) pelo suporte técnico e logístico. Agradecimentos especiais aos Drs. Noemi Maria Vitale, Giorgia Farruggio e Eleonora Uccelli pela assistência durante os procedimentos do estudo.
Conflitos de interesse
- Saul Shiffman atua como consultor para a JUUL Labs, Inc.
- Riccardo Polosa é funcionário da Universidade de Catânia. Já recebeu financiamento de diversas empresas farmacêuticas e associações da indústria de cigarros eletrônicos, mas doou honorários a organizações sem fins lucrativos.
- Pasquale Caponnetto e Graziella Chiara Prezzavento declaram não ter conflitos de interesse.
Referências
A lista completa de referências está disponível no artigo original.
